Ficha de Inscrição — SINMEVAÇO

Ficha de Inscrição

Sindicato dos Médicos do Vale do Aço — SINMEVAÇO

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Dados Pessoais

Informações básicas do médico

Nome Completo *

Nacionalidade *

Data de Nascimento *

Natural de

Estado Civil

Nome do Cônjuge

Filiação (pai e mãe)

📞

Contato & Endereço

Como entrar em contato com você

Endereço Residencial *

Telefone Principal *

Telefone Secundário

E-mail *

🩺

Dados Profissionais

Formação e registro profissional

CRM *

CPF *

Mês/Ano de Formatura *

Escola/Faculdade *

Especialidade(s)

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Locais de Trabalho

Consultórios e hospitais onde atua

Local 1

Nome / Endereço

Horário

Telefone

🏦

Autorização de Débito

Autorização para desconto mensal

Eu autorizo o desconto mensal em minha conta corrente da importância correspondente a R$ 170,00 a favor do Sindicato dos Médicos do Vale do Aço (SINMEVAÇO).

Banco

Agência

Conta Corrente

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Confirmação

Revise e confirme seus dados

Declaro que as informações acima são verdadeiras e autorizo o SINMEVAÇO a processar meus dados para fins de filiação sindical, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Autorizo o débito automático mensal de R$ 170,00 conforme dados bancários informados acima.

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Inscrição Enviada!

Sua ficha de inscrição foi enviada com sucesso. Nossa equipe entrará em contato em breve para confirmar sua filiação ao SINMEVAÇO.

📱 (31) 99507-4027